临床辨治哮喘，若见咳嗽气喘、胸闷痰多、痰色白而遇寒加重，多从寒饮伏肺立论，治以温肺散寒、化饮平喘。若辨证切中，往往可以取效。但临床所见，并非所有痰白、遇寒而发的咳喘，都是单纯外寒束肺、寒痰壅盛。尤其是病程反复、素体不足，又伴有腹胀便溏、畏寒乏力等表现者，寒饮背后往往还有中气不足、阳气不振的一面。

此类患者之“寒”，既有外寒引动，也有自身温煦、推动和运化无力。若只知辛温发散、攻逐痰饮，虽然可能暂时缓解咳喘，却未能截断痰饮生成之源，且有进一步耗伤正气之虞。因此，辨治虚寒性哮喘，既要祛除肺中寒饮，也要顾护中焦阳气，辨明其本虚标实。笔者曾诊治虚寒性哮喘一例，颇能说明此理。

赵某，女，52岁，2020年8月初诊。患者一周前受凉后出现咳嗽、气喘、胸闷，喉中哮鸣有声，遂来就诊。刻下症见：咳嗽，气喘，胸中憋闷，喘息不利，喉中哮鸣，痰多色白；同时伴有腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，腰部酸痛。腹部喜温喜按，小便尚可，睡眠基本正常。此前使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂，吸入后症状可暂时缓解，停用后容易反复，近来发作频率增加，程度亦较前加重。舌淡红，苔白，脉弦滑。

西医诊断：支气管哮喘。

中医诊断：寒哮（中阳不足，寒饮上逆）。

治法：温阳化饮，补中益气。

处方：麻黄9g，桂枝15g，干姜20g，细辛6g，法半夏9g，炙甘草6g，白芍20g，醋五味子9g，生黄芪30g，党参18g，炒白术15g，升麻10g，柴胡10g，当归15g，陈皮10g，茯苓20g。7剂，水煎服，日1剂。

服药初期，患者自觉胸前胀满，局部鼓胀感明显，咳喘一度较前加重，大便次数也有所增加，因担心病情恶化，随即联系笔者。经详细询问其呼吸状态及全身表现，结合当时病情综合评估，嘱其继续服药，并密切观察。患者虽服药后咳嗽症状加重但自觉胸闷喘憋较之前好转，至服药一周，患者咳喘、胸闷、腹胀及便溏均较前减轻，病情逐渐趋于平稳。

按 哮病虽以咳嗽、胸闷、气喘、喉中哮鸣等肺系症状为主要表现，但临床容易出现的误区，是一见痰白、遇寒发作，便只从肺寒论治。本案患者受凉后咳喘、胸闷、痰白，确有寒饮壅肺之标实；但同时伴有腹胀、腹痛、便溏，腹部喜温喜按，提示中焦虚寒、脾失健运。因此，本案并非单纯寒痰壅肺，而是以肺中寒饮为标，以中气不足、脾阳不振为本，可概括为肺脾同病，中阳不足，水湿不化，寒饮上逆。腰部酸痛则提示病久可能兼及于肾，但本次治疗仍以温肺化饮、补益中气为主。

中医认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾阳不足，水湿不能正常运化和输布，便会聚而为痰、凝而为饮；痰饮上逆于肺，肺气宣降失常，则咳嗽、胸闷、气喘并作。外寒是本次发作的重要诱因，而内在的中阳不足与痰饮留伏，才是病情容易反复的重要基础。抓住这一病机链条，肺部的咳喘痰鸣与腹胀、便溏、喜温喜按等表现，便能够相互贯通。

方中以小青龙汤温肺散寒、化饮平喘。麻黄、桂枝宣肺散寒、通阳平喘；干姜、细辛温肺化饮；法半夏燥湿化痰，加茯苓健脾渗湿，使停聚之痰饮得以转输；白芍与炙甘草调和营卫、缓急和中；五味子敛肺，与麻黄、细辛等辛散之品相配，使散中有收，既开肺气，又防辛散太过。

若方中只有上述药物，着重解决的仍是肺中已经形成的寒饮。患者同时存在腹胀、便溏、喜温喜按等中焦不足表现，故又合入补中益气汤。黄芪、党参、白术、炙甘草补益脾肺之气，恢复中焦运化之力；陈皮理气和中，使补而不滞；升麻、柴胡升举清阳，助脾运化；当归养血和营。此处运用补中益气汤，取其补中益气、升清助运之意。全方温肺化饮与补益中气并行，既治肺中已成之痰饮，又顾痰饮所由生，体现了祛邪不伤正、扶正不恋邪的用药思路。

同样是痰白、遇寒发作，病机可以不相同。体质较壮、新感外寒者，多见咳喘声高气粗、胸闷痰多，而饮食、二便基本正常，治疗可以侧重温肺散寒、化痰平喘。若病程反复，除咳喘、痰白外，还兼有神疲乏力、腹胀便溏、食欲不振、畏寒肢冷等表现，则应考虑寒饮背后还有肺脾阳气不足。病程日久，兼见腰膝酸软、呼多吸少者，还应进一步察其是否累及于肾。此时若一味发散攻逐，容易耗伤阳气；若只顾补虚而不化寒饮，又有闭门留寇之虞。因此，必须根据邪正盛衰，权衡扶正与祛邪的轻重缓急。

哮喘虽然主要表现于肺，但其发生、发展常与脾肾有关。肺失宣降可以作喘，脾失健运可以生痰，肾失摄纳亦可使气不归根。临证除观察咳声、痰色和喘息程度外，还应详细询问患者的饮食、二便、自觉不适症状等情况，结合病程长短和发作频率，才能辨明其本虚标实。

哮喘见寒不能只辨外寒痰饮之实，还要察中焦阳气运化之虚。咳喘痰白是病之标，腹胀便溏、喜温喜按等全身表现则有助于辨其本。标实当祛，本虚当扶；温化寒饮而不伤正，补益中气而不恋邪，方能把握虚寒性哮喘扶正祛邪的适当分寸。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）