《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”开阖枢乃阴阳气化之根本运动形式，开主外出，阖主内入，枢主内外出入，三者协调则一气周流，乖戾则百病由生。移植肾功能恢复延迟是肾移植术后常见并发症，是移植肾有效功能容量与受者生理需求暂时不匹配而引起的临床综合征，可增加急性排斥反应发生率，甚至进展为移植肾无功能。笔者基于开阖枢理论，辨治一例移植肾功能恢复延迟的少年患者，随证候演变动态调整治法，获效满意，现整理如下。

莫某，男，17岁，2024年2月19日初诊。因“肾移植术后1个月余，发现肌酐升高3天”入院。患者2023年12月24日因慢性肾脏病5期行同种异体肾移植手术（儿童供者），术程顺利，术后出现移植肾功能延迟恢复，维持血液透析。术后24天尿量逐渐增加，血肌酐下降，抗排斥用药方案为他克莫司缓释胶囊+麦考酚钠肠溶片+甲泼尼龙。2月9日门诊复查血肌酐218μmol/L，2月12日复查升至268μmol/L。既往有肾性高血压病史、过敏性紫癜性肾炎病史，2023年11月行左上肢动静脉造瘘术。

入院症见：患者上腹疼痛拒按，痛处固定，夜间加重，伴汗出。时呕吐胃中酸水，吐后疼痛稍减。面色发青，下肢阳陵泉穴位处皮肤发青，平素性情急躁。大便质稠，便后疼痛加重，眠差，纳可。舌淡边有齿印，苔白黄微腻。右关尺脉弦。脉息比4.4。

西医诊断：肾移植状态，移植肾功能不全，过敏性紫癜性肾炎，肾性高血压病。

中医诊断：虚劳（厥阴太阴合病）。

治法：阖厥阴，开太阴。

方用当归四逆汤合茵陈术附汤加减：当归15g，桂枝15g，赤芍15g，大枣30g，生晒参15g，茯苓15g，熟附子15g，炙甘草25g，木通10g，茵陈15g，白术15g。3剂，日1剂，水煎，分2次服，每次200mL。配合体针阳陵泉、上巨虚，脐针山泽通气（取脐部八卦中的艮位和兑位同时进针）并配巽位、乾位。

2月22日二诊：患者2月20日及21日晚7时左右间歇发热，最高38.6℃，现无热，手足凉。上腹疼痛较前减轻，仍拒按，口干欲饮，饮入即吐，纳差眠差。舌淡，右脉弦细。脉息比5.3。此乃厥阴中化少阳、阴病转阳之佳兆，然太阴不开、阴寒内阻之象仍存。辨为少阳病（厥阴中化少阳，兼太阴不开）。治以枢少阳、阖厥阴、开太阴。方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡35g，黄芩10g，桂枝15g，干姜10g，熟附子10g，炙甘草15g，生晒参15g，茯苓15g，姜半夏15g，白术15g。4剂。配合针刺大叉、太白、足三里、支沟，悬灸中脘、胸9~10节。

2月26日三诊：2月22日夜间始发热，最高39℃，检验提示粒细胞缺乏、巨细胞病毒感染。2月26日晨体温37℃。上腹疼痛较前缓解，站位时痛，无压痛。声音嘶哑，时肢段抽动，头汗出，四肢皮肤温热。纳差，舌干苔白腻，右脉寸浮弦细、重按弱、尺脉细。脉息比4.7。此乃厥阴阳气升发太过，阳明阖降不及，呈上热下寒、上实下虚之象。辨为阳明病（阳明不降，三阴不足）。治以阖降阳明、枢少阴。方用竹叶石膏汤合引火汤加减：淡竹叶10g，生石膏30g，炙甘草30g，人参30g，龙骨30g，牡蛎30g，半夏15g，麦冬60g，乌梅30g，藿香30g，白术15g，熟附子10g，砂仁15g（打碎同煎）。3剂。

2月29日四诊：上腹疼痛进一步缓解，偶发胃脘痛。2月27日最高体温39.2℃，2月29日晨36.8℃。声音嘶哑、肢体抽动稍好转。舌干苔白腻，脉同前。辨治同前，守原方续进3剂。

3月3日五诊：无恶寒发热，无腹痛、腹部无压痛，声音嘶哑改善，疲倦，下肢乏力，时呕吐清稀，眠差心烦。舌淡红苔薄白水滑，右脉寸数关尺弦细。予出院。

疗效及随访：肌酐变化237μmol/L（2月19日）→280μmol/L（2月22日）→271μmol/L（2月26日）→236μmol/L（3月1日）→164μmol/L（3月6日），呈持续下降趋势。5月门诊复查肌酐197μmol/L，继续缓慢下降。目前门诊规律复诊，疗效满意，预后良好。

按 天地万物本乎一气，分化阴阳二端，通过开阖枢化生万物；人体之中一气周流，通过开阖枢的气化运动实现出入升降。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”开主外出，阖主内入，枢主内外出入。具体而言，三阳主外，太阳为开，主敷阳布气，走表宣散外达；阳明汇聚阳气，走里下达内运；少阳转枢，调和气机之运。三阴在内，太阴转输布达，厥阴集聚蕴藏，少阴为阴枢而调节气机在里之升降出入。

初诊患者一派寒象，《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”患者此时阴多阳少，为厥阴太阴合病。《素问·至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”《素问·六微旨大论》曰：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”《素问·至真要大论》曰：“厥阴不从标本，从乎中也。”故予当归四逆汤阖厥阴，令两阴交尽，一阳初生，引阳出阴分，恢复阳气生发之路。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”同时，患者太阴不开，浊邪内阻，故合上茵陈术附汤加减。《医学心悟》曰：“阴黄之症，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿……小便自利，茵陈术附汤主之。”

二诊时患者出现间歇发热，乃厥热胜复。《医宗金鉴》云：“然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者，后必发热也。”此时阳出阴分，应加以顾护少阳枢机，令相火得以枢转潜降。故选用柴胡桂枝干姜汤加减，枢少阳，阖厥阴，使阳气得以枢转，升已而降。《伤寒论》云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”同时兼顾开太阴，去浊邪，加入生晒参、茯苓、姜半夏、白术、熟附子。

三诊时患者热胜厥退，呈上热下寒，阳明不阖，阳多阴少，阳不入阴。《素问·至真要大论》曰：“帝曰：阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”《素问·六微旨大论》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”故用竹叶石膏汤阖降阳明。《伤寒论》曰：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”同时，患者肾移植术后，考虑存在少阴不足。水浅寒不养龙，则龙火离位上奔；肾水寒于下，则逼真火浮游于上。故合引火汤、龙骨、牡蛎、熟附子，以润降、敛降，引火归原。陈士铎《辨证奇闻》云：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”与藿香助太阴运化湿浊，乌梅敛厥阴避免风动。四诊守方。五诊时患者已无大热，腹痛完全消失。

回顾治疗全程，虽言三阴三阳开阖枢，但总以阳气为重、阳气为用。初诊阖厥阴助阳气生发，温太阴助浊邪运化；二诊枢少阳复阳气升降；三诊阖阳明不忘引火归源，以消下元之阴翳。《素问·阴阳印象大论》言“阳生阴长，阳杀阴藏”，张介宾注“阳主阴从”，在气化过程中，阳代表的是一种主动的、积极的状态，故开阖枢的气化运动本身就是阳气的一种体现，故人当以捍卫阳气为重，生生之道，贵在阳气。（潘宗奇 李颖文 赖星 颜芳 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）