腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的治疗-3_中医科Y_中医疾病

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腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的治疗-3

发表日期：2023年3月29日共浏览108 次【编辑录入：中华旅游网】
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①Ⅰ度以上腰椎滑脱，非手术治疗不愈者。
②进行性滑脱或Ⅱ度以上滑脱。
③腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。
术前检查，除临床体征检查外，应摄腰椎前屈后伸侧位片，观察滑脱椎体的稳定性，椎体位移>3mm者，为不稳定，最好行MRI检查，观察神经根和马尾有无受压，有无椎间盘突出或间盘退变。
Dai等以MRI检查73例腰椎峡部裂并有腰椎间盘突出的患者，MRI观察椎间盘退变程度，发现峡部裂上方椎间盘的改变与对照组没有区别，而峡部裂下方椎间盘退变与患者年龄的症状的时期有关，与临床症状和滑脱程度不相关，该作者建议，峡部裂下方椎间盘明显退变者应予融合。
手术包括：
①对马尾或神经根压迫的解除，应探查峡部纤维骨痂增生有无压迫或切除椎弓彻底减压;
②滑脱复位，切除其下椎间盘使复位较易，不切除椎间盘，亦可使Ⅱ度脱位复位;
③融合，椎体间植骨融合或横突间(后侧方)植骨融合。
①减压，复位内固定，椎体间植骨融合术：对Ⅱ度及以上滑脱适用此方法，俯卧位：
A.先将峡部游离椎弓切除，探查神经根，去除峡部的纤维增生组织，使马尾及神经根完全减压;
B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺钉，以腰5峡部裂脊椎滑脱为例，提拉螺钉安置于腰5两侧椎弓根，角度螺钉安置于骶1双侧块椎弓根内，视脱位程度，安置不同角度，安置连接杆后进行复位，达到完全复位后，松开一侧固定杆;
C.进行椎间植骨，从该侧牵开硬膜及神经根，凿除上下椎体的软骨板，露出骨创面，进行植骨，可取后髂3面皮质骨块，亦可用切下的游离椎弓的棘突及下关节突修剪后植入，最好植入并排两块骨，亦可先用BAK或TFC等椎间融合器，植骨于上下椎体的前后径中间，此时再安上RFⅡ型此侧连接杆，调整固定后，缝合切口，置引流。
术后卧床，用椎间融合器者，可早日起床，用腰围保护，至植骨融合，使用植骨块者应卧床6～8周，然后带腰围起床。
减压、复位固定、椎间植骨方法，现在应用较多，认为是较好的选择，但也引起一些争论的问题。
A.减压：切除游离的椎弓，其优点是减压彻底，视野清楚，对神经根减压较好，也有利于椎体间植骨的操作空间，缺点是硬膜后及两侧均暴露，为瘢痕所包围。如拟行后侧方植骨，则缺少关节突作为骨床，因此应根据各例具体情况，CT、MRI横切可显示峡部纤维增生与神经根的关系，可做参考。
B.复位：对滑脱腰椎复位，恢复腰骶椎序列，有益于脊柱功能，复位后椎体间接触面积增大，有利于植骨融合。但笔者也观察到少数病例术中神经根减压已彻底，但复位术后又出现神经根牵拉症状，大多在1～2个月间症状消失。此乃因腰椎向前滑脱日久，当复位后有可能牵拉在前面的神经根，出现牵拉症状。对此，在术中，于复位后探查一下神经根，有无紧张，如紧张，可将复位稍稍退回一点，在笔者不全复位的病例中，无神经根牵拉症状出现。
C.椎间植骨：椎间植骨在脊椎的运动轴线中生物力学合理，融合的效果较好。特别是加了内固定之后，融合率较高，是否需用Cage，则认识不同，Cage的好处是对椎体之间撑住，术后立刻稳定，有利于早起床活动，也节省植骨量，但有时不能置入2个Cage，而1个Cage在椎体间斜放，也是公认的方法，则其融合面积较小，而植骨块植入，面积较大，量较多，融合后效果好。
②减压、复位或不复位后侧方植骨：一般行椎板切除减压，探查神经根，用RF-Ⅱ型复位器，有利于稳定。行后侧植骨，最好包括关节突关节与脱位椎和下位椎的横突，由于复位器的位置，覆盖关节突植骨困难，可行关节突间融合，加横突植骨，取后髂长块植骨，盖于上下横突上，最好以螺丝固定，双侧同样植骨。单侧横突植骨，虽已融合，但有时未能限制住对侧活动。
③前路手术：前路椎间植骨融合术：硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧，双髋膝各屈曲30°。腹直肌外缘直切口，在该肌外缘直切开腹外与腹内斜肌腱膜及腹横筋膜，腹膜外分离，自侧方推开腹膜，显露椎体前大血管，对腰5～骶1间滑椎，显露骶骨岬及腰5椎体前面，对腰4、5间滑椎，自腹主动脉及髂总血管左侧显露腰4、5椎体，确认推开大血管后，以斯氏针打入椎体，作为牵开软组织的固定牵开器，完成显露。
切除椎间盘：将前面或前左侧面椎间盘切除，并由此将髓核及大部椎间盘切除，包括上下椎体的软骨板，向后面可切除后纵韧带显出硬膜或保留后纵韧带，侧方保留椎间盘的周边部分，上下椎体做出骨粗面或一骨槽以接纳植骨。丁寿勇等用环锯及凿除去骨，并用环锯取骨植入。
用适当器械如金属方棍或圆柱，持续向后压脱位椎体，5～10min可使脱位大部或部分复位，于髂骨结节处取适当大小骨块，植于两椎体间，无内固定或脊椎前固定器在向后压迫脱位椎复位条件下，进行固定，或斜行植入Cage，缝合切口。术后卧床8周，打石膏腰围起床，再固定8周，滑椎间隙于切除椎间盘后更不稳定，虽有内固定，术后早期站立，脊椎向前滑移的应力不小，可致内固定失败。卧床则无滑椎的应力因素，有利于保持复位，待8周植骨初步融合时，再起床活动。前路手术的并发症为损伤骶前神经丛，发生反流射精。
(二)预后
无周围神经麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治疗效果都比较满意。