弥漫性甲状腺肿的治疗方法-4_中医科DEF_中医疾病

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弥漫性甲状腺肿的治疗方法-4

发表日期：2023年3月29日共浏览105 次【编辑录入：中华旅游网】
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应用局麻当然较全麻为优越，但不能绝对避免喉返神经的损伤，因为牵拉神经并不引起声音的变化，一旦发生声音变化，神经已被钳夹或切断，遇到可疑为神经组织有碍手术进行时，不盲目钳夹切断;应该是解剖清楚，追根到底，亦应根据需要而不是常规的解剖显露喉返神经，以免弄巧成拙。由于对这个问题的重视，神经损伤发生率已显著下降。但晚近由于一般甲亢患者均行131I治疗，只有肿块较大，症状难于控制者才行手术治疗。此类患者手术比较困难，出血较多，因此，术中尚未能完全杜绝神经的损伤。
③手足搐搦：有两种情况可发生这种并发症：A.一时性低血钙，症状出现在24h以内。B.甲状旁腺功能不足，症状出现在72h前后。术后一时性低血钙多发生在病程较长，腺体较大术中切除腺体较多的患者。发生原因可能是对骨骼的影响，钙盐沉积、血钙迅速下降所致。此类患者术前血碱性磷酸酶可以增高，术前如能提高警惕补充钙盐，或能预防其发生。甲状旁腺功能低下是由于误切了甲状旁腺或损伤其血循环所致，永久性甲状旁腺功能低下的发病率比较低，晚近统计为1.6%左右。
A.临床表现：患者先诉心神不安和四肢麻木，周围运动神经和肌肉应激性增高。轻击耳前面神经分支，颜面肌肉即发生痉挛，用血压计气囊包扎上臂，充气使压力达收缩压与舒张压之间，可引起手足搐搦。病情严重者感惊慌不安，出现搐搦现象，然后伴以肌肉痉挛。如不迅速治疗，可因喉和膈肌痉挛而窒息死亡。术后如出现四肢麻木的先兆，应即抽血测定钙、磷含量，血钙多降至2.0mmol/L(8mg/dl)以下，病情严重者降至1.25～1.5mmol/L(5～6mg/dl)，血磷含量升高至1.94mmoL/L(6mg/dl)以上。
B.治疗与预防：治疗方法是口服葡萄糖酸钙2～4g，3次/d，维生素D 5万U，3次/d，以维持血钙在2.0mmol/L(8mg/dl)以上。维生素D除有助于肠道吸收钙，还有类似甲状旁腺激素的作用。搐搦发作时应立即经静脉注射10%氯化钙溶液10～20ml。由于氯化钙溶液中钙呈离子状态，作用迅速，故在紧急状态下优于葡萄糖酸钙。甲状旁腺激素的治疗效果为期较短，约数周后即无效，可能是由于患者体内产生抗体的缘故。对症状出现晚且较缓和者，维生素D和钙剂治疗收效良好。上述治疗疗效欠佳时，可试用双氢速变固醇(dihydrotachysterol，AT10)口服，有使肾排磷增加，骨骼脱钙致血钙上升的作用，口服后2～3天才发生作用，一般可维持6～7天，开始剂量较大，3～10ml(2.5～15mg)/d，连服3～4天后，测定血钙含量;血钙含量一经恢复，即应减至每周1～2次，每次1～7ml(1.25～5.5mg)。剂量过大，血钙过高可发生钙在肾小管和心肌中沉积，引起严重的损害。因此，服用二氢速变固醇时，必须重复测定血钙，以决定剂量大小。如临床上出现食欲减退、恶心、腹泻等症状，血钙超过2.74mmol/L(11mg/dl)时，应减少口服剂量。经3～6个月治疗停药而症状复发者，为永久性甲状旁腺功能减退，需长期服药治疗或试行同种甲状旁腺移植术。术中妥善保护甲状旁腺是预防永久性功能低下的最好方法。术者必须熟悉甲状旁腺的形状、颜色和解剖变异。行甲状腺大部切除术固然可保留腺体背部，但行全甲状腺切除术时，除了仔细认真保护外，别无捷径。切下的甲状腺组织必须常规仔细观看，如发现甲状旁腺，应立即取下移植到胸锁乳突肌中。
④甲状腺危象：是甲状腺功能亢进症状加重，危及生命的严重表现。诱发原因是手术(术前准备不足)、感染、精神创伤、骤停碘剂或抗甲状腺药物等。危象的发生率约占甲状腺功能亢进患者的4.2%(黄仲娴)。经手术后发生危象者占2%～4%，其中大多数为早期报道的病例。危象的病死率很高，为20%～50%，死亡原因主要是心力衰竭和休克。自从采用抗甲状腺药物和碘剂作术前准备，术后危象发生率已大为降低，晚近采用普萘洛尔做术前准备或用以治疗危象，疗效亦颇满意。
A.发病机制：迄今无定论，已知的学说有：
a.手术过度地挤压了甲状腺组织，使大量甲状腺素进入血液循环。
b.手术引起的应激情况下，肾上腺髓质释放大量肾上腺素进入血液循环，而循环系统对肾上腺素又特别敏感。
c.手术切除大部甲状腺，血循中甲状腺素含量(蛋白结合碘)突然降低，打破了术前已获得的平衡状态，因而发生危象。
d.肾上腺皮质功能不良，在手术或严重感染的影响下，皮质不能分泌足量激素而引起危象。
e.由于手术的创伤，血循中儿茶酚胺与甲状腺原氨酸的比例发生改变，机体对甲状腺原氨酸的耐受力耗尽，因而发生危象。
B.临床表现：完全是甲状腺功能亢进的加剧表现。患者体温迅速上升，可高达42℃。脉率超过140～160次/min，表情淡漠、乏力、多汗，心动过速，心率可达120～160次/min，房颤，甚至心力衰竭、嗜睡，严重者烦躁、失眠、谵妄，甚至昏迷。反射亢进，四肢颤抖加重，常伴有呕吐、腹泻频数，导致低血压。如不积极处理，可迅速死亡。因手术引起的危象多发生于术后8～36h。
C.治疗：给抗甲状腺药物以阻断新的甲状腺激素合成，首剂丙硫氧嘧啶600mg或甲巯咪唑60mg，口服或鼻饲，以后甲巯咪唑20～30mg或丙硫氧嘧啶250mg，1次/6h，服上述药物后1h，经静脉注射碘化钠0.5～1g，1次/6h。由于常伴有肾上腺皮质功能不足，可经静脉注射氢化可的松100～300mg(或地塞米松)，1次/6～8h。可减少甲状腺激素合成，抑制外周T4转化为T3，并有退热、抗休克等作用。给以氧气吸入，以减轻组织缺氧。退热可用冰袋、乙醇擦浴，情况许可时用冬眠药物降温、镇静，对兴奋、激动、反射亢进、颤抖、心动过速等症状可用普萘洛尔进行治疗，用量40mg，1次/8h，症状可于给药后0.5～1h内开始控制。疗效颇为满意，不能口服者可由静脉谨慎缓慢给药1～5mg，在中心静脉压监测下静脉补充足量的体液，每日补液量不少于2000～3000ml，给予充足的葡萄糖溶液及大量维生素，如有腹泻需补以大量电解质溶液。如合并感染给予大量有效抗生素。经上述处理后，症状可于3～5天内得到控制，然后削减抗甲状腺药物和氢化可的松等药物的剂量。
目前由于对甲状腺功能亢进症的早期诊断、有效治疗和术前充分准备，故术后危象的发生率已显著下降，即使发生危象，症状多较轻微。
⑤甲状腺功能减退：手术切除过多甲状腺组织，服用131I或抗甲状腺药物过量，是发生甲状腺功能减退的重要因素。原因不明或因甲状腺炎症继发甲状腺萎缩，甲状腺组织被肿瘤广泛破坏，以及垂体功能低下均可引起甲状腺功能减退。症状严重者称为黏液性水肿。
A.临床表现：手术后甲状腺功能减退的发生率与残留甲状腺的多少和腺体中有无慢性淋巴性甲状腺炎的病理变化有关。据文献报道，经长期随访的病例，其发病率为0.6%～28%，其中多数于1～5年内出现症状。一般先有皮肤干燥、苍白、脱屑，面部及四肢逐渐出现程度不同的无凹陷性黏液性水肿，毛发稀疏。患者易疲劳、精神淡漠、动作迟钝、畏寒、肌肉关节酸痛、胃纳差、大便秘结。其他症状有语声低沉、行动缓慢、表情淡漠、脉搏缓慢、体温低下等。
诊断甲状腺功能减退的关键，在于术后的定期复查，如血清蛋白结合碘在O.27μmol/L(3.5μg/dl)以下，血清胆固醇含量显著升高，基础代谢率在-20%以下，甲状腺摄碘率低下而尿排碘量大增，应警惕有该并发症的出现，对可疑病例可行血中促甲状腺激素的测定。
B.预防：掌握手术切除甲状腺组织的多少，对血中甲状腺自身抗体效价增高者避免采用手术治疗。
C.治疗：甲状腺制剂作为替代疗法，以维持机体的正常代谢，效果良好。常用干甲状腺片开始剂量宜小，从10～20mg/d开始，逐渐增加剂量，1～2个月增至80～120mg/d，治疗期间可复查基础代谢和血清蛋白结合碘以调整用药剂量。如停药后症状复发，则功能减退属永久性，必须终身服用维持剂量。干甲状腺片系从动物(猪)甲状腺提制而成，其甲状腺素的含量和比例可因生产厂家及动物本身等诸多因素而异，且其在肠道吸收不恒定，致疗效常不稳定，在国外已不使用，而为人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠(L-T3)和1-甲状腺素钠(L-T4)所替代。
L-T4作用缓慢而持久，1个月左右疗效始明显。一般起始剂量为25～50μg/d，空腹1次口服，每2～4周增加25～50μg/d，直至甲减症状消失，一般维持量为100～200μg/d。
L-T3作用快，维持时间短。起始剂量为5～10μg/d，每1～2周增加10μg/d，直至甲减症状消失，维持量为25～100μg/d。
⑥术后功能亢进复发：常出现于术后6～10年间，属晚期并发症，复发率为1.2%～11.4%。而用131I治疗则无此缺点。关键在于对每个患者，应根据其年龄、发病治疗经过、性格习惯、甲状腺肿的病理、大小、功能亢进程度等具体情况，选择最恰当的治疗方法。
A.预防：采用手术治疗时，术者应根据甲状腺肿的性质、大小、功能亢进程度、甲状腺下动脉能否结扎而决定残留腺体的多少。除青年因生理发育上的需要和老年因细胞活力逐渐减退而多留一部分腺体外，一般均主张宁可多切除，而不愿功能亢进复发。如亢进程度较轻而甲状腺肿较大，则每单位体积(或重量)腺组织的分泌功能较低，保留的残余腺组织应相对的多一些。亢进程度较重，而甲状腺肿却比较小，则切除的腺体应当多些，残余部分应尽量少些。因此，根据具体情况每侧残余腺体的重量为1～3g不等。据文献报道以往复发率高达27.9%，由于注意病例的选择和切除腺体的多少积累了不少临床经验，晚近复发率已下降到2.2%，平均为5%左右。复发者的年龄均在45岁以下，多见于弥漫性毒性甲状腺肿，甚至见于结节性毒性甲状腺肿。多发生在术后1～4年。
B.治疗方法：根据复发症状的轻重和甲状腺肿大程度而定。一般以药物治疗为主，轻者服用复方碘溶液，10滴/d左右已足，或用抗甲状腺药物治疗。甲状腺肿胀略大者，可用131I治疗。对甲状腺肿颇大或两侧不对称者(个别有发生癌肿的报道)，应考虑再次手术治疗。鉴于再次手术的困难较多，颇易误伤喉返神经和甲状旁腺，手术时应慎重、细致。
⑦术后恶性突眼加重：甲状腺功能亢进伴发恶性突眼的发病率不到3%。其中部分患者经手术或131I治疗后，突眼症状反而加重，如不经处理可因角膜溃疡或视神经萎缩而失明。
治疗以往多采用甲状腺制剂，肾上腺皮质激素，眼球后注射玻璃酸酶等。如突眼继续恶化，可经眶外侧或经鼻窦去除眼眶骨质以减压。
最近提出采用全甲状腺切除或甲状腺大部切除术后，加用131I治疗恶性突眼症，患者血中长效甲状腺刺激素(LATS)均增高。在一组18例甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术后突眼症状加重，除1例外均于服131I后好转，另一组70例甲状腺功能亢进伴恶性突眼症均行全甲状腺切除术，术后66例突眼有不同程度的好转。但也有报道仅40%～50%好转，25%加重。由于文献中所报道的治疗效果并不一致，甲状腺全切除术对恶性突眼的治疗价值仍尚待证实。
⑦其他并发症：
A.手术中不慎可损伤气管或食管，应及时予以缝合，术后加用抗生素。
B.切口上下皮瓣术后充血水肿，呈急性炎症反应，一般为无菌性创伤性炎症，数日后多自行消散，如为细菌感染，需加用抗生素治疗，化脓后行切开引流。
C.皮下或深部血浆积聚，形成浆脓肿，可予抽吸或切开引流。
D.胸骨后甲状腺肿切除时可损伤胸膜，术中及术后应详细检查，已发生气胸者，应进行抽吸，严重者放置闭式引流管。
4.介入栓塞疗法目前，传统的治疗方法各有利弊，当病人对硫脲类药物过敏，或药物治疗后，病情反复而又无手术或131I治疗指征，或甲状腺的肿大很严重，术前准备困难，或手术切除困难时，传统疗法的使用受到限制。近年肖海鹏等开展的介入栓塞疗法，为治疗Graves病开辟了新途径。
甲状腺上动脉供应70%以上的甲状腺血流，栓塞治疗时向甲状腺上动脉注入暂时性栓塞剂(吸收性明胶海绵)，或永久性栓塞剂(PVA或聚乙烯醇)。甲状腺较大时，还应同时栓塞甲状腺下动脉。栓塞后，病人的甲亢症状明显缓解、血清T3、T4恢复正常，甲状腺逐渐缩小。栓塞后，巨大甲状腺的体积缩小，也有利于手术切除。