弥漫性甲状腺肿的治疗方法-1_中医科DEF_中医疾病

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弥漫性甲状腺肿的治疗方法-1

发表日期：2023年3月29日共浏览150 次【编辑录入：中华旅游网】
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(一)治疗
控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果;碘剂仅用于危象和手术治疗前准备;β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗本病。现将主要甲亢治疗方法分述于后：
1.抗甲状腺药物治疗本组药物有多种，以硫脲类为主，其中最常用者有丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巯咪唑(thiamazole，甲巯咪唑)和卡比马唑(carbimazole，卡比马唑)。其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。锂(1ithiun)化合物虽可阻滞TSH和TRAbs对甲状腺的作用，但可导致肾性尿崩症，精神抑制等严重反应而不常使用。本章主要叙述硫脲类药物的应用，其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。
(1)适应证：抗甲状腺药物适用于下列情况：
①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者;
②20岁以下青少年及儿童，老年患者;
③妊娠妇女;
④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131I治疗者;
⑤手术治疗前准备;
⑥辅助放射性131I治疗。
抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3×109/L(3000/mm3)，或对该药物有过敏反应的患者。
(2)剂量及疗程：本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗(平均仅3～5个月)而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法(2年或以上)的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。
①初治阶段：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为300～400mg或30～40mg，病情较重者用量更大，3次分服，1次/8h，口服，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过60mg/d。初治阶段约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂，精神或感染等应激。
②减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/min，T4或T3接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性。逐步过渡至维持阶段，一般约需2～3个月。
③维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而又不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。个别患者可长期服用。
在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。一般而言，用药疗程愈长，停药后复发率愈低。如果患者经治后，甲状腺明显缩小，T3抑制试验或(和)TRH兴奋试验转正常反应，血内TSH受体抗体(TRAbs)消失，则停药后复发机会较少。
2.放射性131I治疗
(1)原理：甲状腺具有高度选择性聚131I能力，131碘衰变时放出β和γ射线(其中99%为β线，仅1%为γ线)。β射线在组织内的射程仅约2mm，故电离辐射仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织(如甲状旁腺)。131I在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的，其效果如同外科手术切除。
(2)适应证和禁忌证：关于131I治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。我们倾向于放射性131I治疗应该合理选择，要认真考虑其适应证和禁忌证，特别是远期效应问题。
放射性131I治疗适用于下列情况：
①年龄在25岁以上;
②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者;
③甲状腺次全切除术后复发者;
④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者;
⑤甲亢伴有突眼者;
⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。
不适用放射性131碘治疗的情况：
①妊娠或哺乳妇女;
②年龄小于25岁者(宜首选抗甲状腺药物治疗);
③有严重或活动性肝、肾疾病患者;
④周围血液白细胞总数少于3×109/L者(但如分类中中性粒细胞在2×109/L以上或经治疗改善后仍可考虑);
⑤重度甲亢患者;
⑥结节性肿伴功能亢进，结节扫描显示“冷区”者。
(3)治疗方法和剂量：治疗剂量对疗效和远期并发症有决定性影响。服131I剂量取决于甲状腺大小、甲状腺最高吸131I率、131I在甲状腺有效半衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性。但后者难以估计，通常以甲状腺重量和对131I的最高吸收率作为决定剂量的参考。甲状腺重量的估计有三种方法：
①触诊法。
②X射线检查。
③甲状腺显像。以触诊法加甲状腺显像估计重量而互相纠正较为可靠，但尚有一定误差。多数作者主张每克甲状腺组织一次投131I2.6～3.7MBq(70～100μCi)，整个甲状腺吸收的辐射剂量平均为50～70Gy(5000～7000rad)。其计算一般根据下列公式，并根据131I在甲状腺有效半衰期适当调整剂量。131I剂量Mgq(μCi)=[2.6～3.7MBq(70～100μCi)×甲状腺重量(g)]/甲状腺最高吸131I百分率(注：最高吸131I率指百分率，如50%，则以0.5代入公式)剂量确定后于空腹一次口服，这是目前国内大多数单位所采用的。也有人主张小量分次给药，认为可减轻治疗反应，观察个体敏感性，以便调整剂量。但此法疗程长，使病人的甲亢状态较长期不易控制，只有在病情严重或在一次总剂量过大(超过740MBq[20mCi]时)考虑用此法。先给总剂量2/3，观察1.5～2个月，再决定是否给予第二次治疗(余下1/3的量)。
(4)注意事项：根据以上公式计算剂量绝对不能机械地运用，必须根据病情轻重，以往治疗情况、年龄、131I在甲状腺的有效半衰期长短、甲状腺有无结节等诸因素全面考虑。服131I前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。131I治疗前病情严重，心率超过120次/min，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或普萘洛尔等治疗，待症状有所减轻，方可用放射性131I治疗。关于治疗前服抗甲状腺药物患者要停药多久才能接受131I治疗，意见不一。我们建议抗甲状腺药物可服到投131I前2～3天才停药，然后作吸131I率测定，接着就采用131I治疗。因该疗效出现较慢，如服131I前曾用抗甲状腺药物治疗患者，为急于控制病情，在服131I后早期(1～2周)即可再恢复抗甲状腺药物治疗。