(4)MED手术的优点：腰椎间盘突出症既往多采用后路开放式髓核摘除术，手术切口长约10cm以上，需广泛剥离骶棘肌，咬除椎板及小关节突内侧部分，破坏脊柱后柱结构，而后柱对脊柱的稳定起重要作用，故术后易导致腰椎不稳和下腰痛。后中路椎间盘镜手术只在椎旁骶棘肌进行有限扩张，少量咬除椎板下缘，不过分切除黄韧带(只需显露椎间盘突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱结构，术后下腰痛、椎体不稳明显减少。

　　经皮穿刺椎间盘切吸术或激光气化，是通过椎间盘切割抽吸或激光气化减压，降低椎间盘内的压力，使椎间盘突出部位回缩，减少对神经根的刺激和压迫，使症状缓解。虽然创伤小、恢复快，但进行椎间盘穿刺时有一定的盲目性，有可能损伤硬膜囊和神经根，且不是直接对椎间盘突出部分进行手术，所以手术效果受到限制。

　　后中路椎间盘镜手术系统由于其设计的科学性和先进性，使本手术有以下优点：

　　①直接摘除突出的髓核组织，疗效确切。

　　②不广泛剥离椎旁肌肉，损伤小，出血少，术后下腰痛等的发生率低。

　　③手术操作符合脊柱外科医生习惯，易掌握。

　　④可同时行侧隐窝或神经根管减压术。

　　⑤在显示器监视下操作不易损伤硬膜囊及神经根，安全可靠。

　　⑥恢复快，术后第1天即可下床，可解除患者卧床大小便困难的顾虑，且住院时间短，可减轻患者的经济负担。

　　(5)MED手术的适应证：MED手术是在监视器上直接观察手术操作过程，手术视野清晰，可调节视野范围(工作通道向头、尾、内、外侧倾斜或移动通道)，所以MED手术适用于大多数腰椎间盘突出症患者，如隆起型、破裂型和游离型等3种常见类型，也适用于旁侧型和偏中央型，但对椎间孔型或正中央型突出者，因手术视野限制，无法操作。对伴有神经根管狭窄者可同时手术，但对年龄偏大、小关节增生明显的患者应慎用，对椎间盘突出已完全钙化者亦不宜采用。术前需仔细阅读患者的腰椎X线片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X线片，明确椎间盘突出的类型、部位及有无钙化，判断黄韧带肥厚及小关节增生内骤严重程度，才能正确选择适用于MED手术的病例。据作者的经验，腰椎间盘突出症手术病例中约60%可用MED治疗。

　　(6)MED技术要点：一项新技术的掌握有一个从生疏到熟练的过程，只有操作熟练、手术时间短，才能体现MED微创手术的优势。作者总结有以下几点经验：

　　①定位一定要准确：根据腰椎侧位X线平片上测得的椎间盘后缘与棘突的对应关系，以及腰椎正位X线平片上测得的椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系，选择导针插入位置。作者采取紧贴棘突左或右(而不是距脊柱中线1.5cm)插入，并用导针探索椎板与椎板间隙后，将导针定位于上椎体椎板下缘或偏上骨面上(根据测得的椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系)。C臂X线机检查确定后，插入扩张管，拔除导针，用扩张管在椎板骨膜下剥离(减少出血)，插入工作通道，再次定位。此时，工作通道应该正好对准椎间隙，1.5cm直径的视野内椎板及椎间隙所占面积由椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系确定。多数情况下，腰4～5椎间盘突出症患者的椎板占视野的2/3面积;而在腰5～骶1椎间盘突出症患者，椎板占视野的1/2面积。

　　②保持视野清晰：用双极电凝沿工作通道内壁电凝一圈后，再用髓核钳咬除椎板外残留组织，可保持视野清晰。如直接用髓核钳咬撕组织，可造成出血，影响椎管内操作。

　　③注意椎管内粘连：大多数患者都经过各种保守治疗，如骶管疗法、神经根管疗法、注射胶原酶或经皮穿刺等治疗，造成黄韧带肥厚并与硬膜囊粘连。故术中在黄韧带下方应用神经剥离子仔细多次分离，再用枪式咬骨钳一口一口地咬除黄韧带，而不是咬住后用力撕掉黄韧带，以免硬膜囊撕裂致脑脊液外漏。

　　④操作轻柔：显露椎间盘时，需剥离及牵引硬膜囊及神经根，用力要轻柔，以免造成硬膜外静脉丛破裂出血。如出血，一般可用脑棉片压迫，也可用双极电凝烧烙硬膜外静脉丛。

　　作者认为，只要定位准确，同时掌握好防止出血及脑脊液漏两个关键点，就可大大缩短手术时间，提高疗效优良率。作者每例的平均手术时间已从初始的90min缩短至35min左右。

　　(7)MED手术并发症及处理：

　　①术中出血：由于工作通道内直径为1.5cm，且在放大64倍下操作，少许出血就会给手术操作带来困难，所以止血显得尤为重要。作者在进入椎管前用双极电凝在沿通道内壁电凝一圈，防止椎板外渗血流入椎管。在剥离硬膜囊及椎间盘时需小心仔细，防止静脉丛破裂出血;一旦出血，一般可用薄脑棉片压迫止血或用双极电凝止血，如出血多，则需中转开放式手术。

　　②硬膜囊撕裂致脑脊液漏：多数患者在接受MED手术前已行保守治疗，如推拿、神经根管封闭或骶管疗法，造成硬膜囊与周围组织粘连，所以在剥离及用枪钳咬除黄韧带时需仔细，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用脑棉压迫，无需处理;如裂口大，需中转开放式手术进行修补。

　　③术后感染：椎间隙感染是腰椎手术中较严重的并发症，而术中C臂X线机定位可增加污染机会。所以，要重视术前患者的全身准备，提前1天用抗生素，术中严格无菌操作，术毕反复冲洗。如发现术后腰腿痛缓解后再次出现剧痛，应及时采取措施，如卧床休息，并加大抗生素用量，必要时手术清除感染病灶等。

　　(8)MED术后康复指导：当突出的髓核及变性椎间盘组织摘除后，保留的椎间盘组织需经历一个愈合过程，其间，结缔组织逐渐变得致密、坚实。同时，椎间隙变窄，会导致相邻椎间隙及小关节结构关系发生继发改变。所以，在一定时间内应限制活动，避免腰部过度的前屈、后伸及旋转动作，避免搬扛重物及剧烈运动。但关于腰椎间盘髓核摘除术(包括常规后路开放式手术及MED手术)后，患者何时可下床活动，活动度多大，文献上没有统一标准。MED手术创伤小，尤其是对骶棘肌损伤小，对脊柱稳定性破坏不大，所以，MED手术后可比常规开放式手术术后卧床时间短、恢复快。根据作者的经验，鉴于手术切口疼痛、硬膜外麻醉后反应，MED手术当天需卧床休息，卧床排尿。术后第1天起，可在腰围保护下下床排尿，便秘患者尽可能用甘油/氯化钠(开塞露)，避免腹压增加。其余时间以卧床为主，可在床上行直腿抬高锻炼，开始时可20次/d，以后逐渐增加到50次/d，防止神经根粘连。术后4～5天，停用抗生素及地塞米松后，部分患者往往诉患肢酸胀不适，可适当给予口服非甾体消炎药等。一般情况下，酸胀会在1周左右消失。根据患者的恢复情况，术后1～2周可适当增加活动度，如可户外散步等，4周后可恢复一般工作。其间要锻炼腰背肌肉，以维持脊柱内外平衡，保护腰部免受损伤。
(二)预后
大部分病例可以非手术方法治愈，手术病例一般预后效果良好。