c.引入导针及扩张管：先拔除针芯，将特制的导针顺穿刺针孔插至头部，再用尖刀于导针经皮处切一小口，用小号钝头扩张器套于导针外方，并向深部插入，使其头部抵达纤维环的后侧方处。与此同时，应不断检查导针是否向深部移动，并加以校正，切勿让其刺穿椎间隙(图21～23)。

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　　d.引入环锯：先将扩张管尾部接头取下，再接上引导套管以增加其长度，再次确认该导管头部位于侧后方纤维环处后，沿导管插入环锯达同一部位，并拔除导管及扩张管(图24～26)。

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　　e.锯穿纤维环：用(小号)环锯将纤维环锯穿。此时，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少许，或给予止痛剂;如患者出现下肢放射痛，表明触及脊神经根，应调整导管头部位置(图27，28)。

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　　f.摘除髓核：通过切开的纤维环，先用椎间盘内镜检查，再用直的或弯的髓核钳摘除破裂的髓核。由于髓核钳的长度较导管长2cm，因此，在操作上较为安全，如能确认导管位置准确，无透视下亦可操作。与此同时，尚可用动力刨切除及吸出髓核组织，平均每例可切除4～6g髓核组织。切除干净后应再次用椎间盘内镜观察、判定(图29，30)。

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　　g.拔出导管，闭合切口：术毕即将导管拔除，缝合皮肤(1针即可)。

　　E.术后处理：休息数天后可逐渐下床活动。

　　④环锯法(或经黄韧带)切除椎间盘：亦为近年来国内外已开展的术式，其优点是手术切口小、损伤轻，但有与前者相似的缺点，在选择时应酌情考虑。

　　A.手术适应证：主要是诊断明确的腰椎间盘突(脱)出症，此外亦可作为椎管或根管探查的方式之一。

　　B.麻醉与体位：一般多选择局部浸润麻醉，患者取俯卧位。

　　C.手术步骤：

　　a.切口及暴露椎间隙：根据术前临床及X线片定位后，在患侧做一正中旁3～4cm长的纵形切口(探查2节以上者可酌情延长)，向下分离，并锐性剥离患部骶棘肌，暴露椎板，再显露椎板间隙(图31)。

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　　b.放置环锯(或切除黄韧带)：用弧形拉钩(或内镜式自动拉钩)将切口撑开，取环锯(外口直径约1.2～1.5cm左右)放置于椎板间隙外侧处，并调整好控制环(或显露黄韧带，准备用尖刀切除)。

　　c.暴露椎管：随着环锯向深部钻动，当控制环显示预定深度时即停止钻动(椎板厚度一般为4～4.5mm)，取出环锯，用弧形凿或其他工具将钻穿的椎板取出，即显露出硬膜囊(或对黄韧带采用尖刀切除)。以保持视野清晰(图32)。

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　　d.探查椎管侧、前壁：先用神经拉钩或小号脑压板轻轻将硬膜囊推(牵)向对侧，即显露脊神经根部，以此为中心找寻致压性病变，并判定根管的内径及脊神经根受压情况。操作时注意勿伤及脊神经根周围的动、静脉血管支。

　　e.切除髓核：对明确显露于视野处的脱出髓核，可用髓核钳直接取出;对突出者，则需用尖刀切开后纵韧带，再将薄型髓核钳小心伸入韧带下方摘除髓核。为避免误伤周围组织，切忌急躁，一般可分数次摘除干净。对局部出血，可用冰盐水冲洗，或用吸收性明胶海绵压迫之(图33)。

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　　f.依序缝合切开诸层。

　　D.术后：早期做肢体功能锻炼，拆线后即可下地行走(或上一石膏腰围)，并注意加强腰背肌锻炼。

　　⑤后路椎板切除+椎间盘摘除术：此为临床上最为常用的传统术式，因此，每位骨科医师均应全面了解，并通过实践争取较熟练地掌握，在此基础上再开展其他术式。

　　A.手术适应证：

　　a.诊断明确的各型腰椎间盘突(脱)出症者，尤其是合并有腰椎椎管狭窄症、需同时后路减压者，可一次完成手术。

　　b.合并有椎体后缘骨赘形成或髓核骨化者。

　　c.合并有腰骶段蛛网膜下隙粘连需同时行蛛网膜下隙松解术者。

　　d.对诊断不清，有椎管探查适应证者亦可施术。

　　B.麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞。患者俯卧位，或取侧卧位。

　　C.术式：

　　a.定位：根据临床体征、CT或磁共振检查等确定病变椎节后，再拍摄定位片，并在患者体表处做上标记，以免开错椎节。因定位错误而引起手术失败者并非少见，占再次手术患者的20%以上。因此，必须引起高度重视。

　　b.切口、显露椎板及暴露椎管：同椎管探查术。暴露1或2节椎间隙，一般少有超过3节者(图34A)。

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　　c.探寻病变：即使临床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍应避免先入为主的观念，再次对椎管内进行探查后方可施术。其步骤如下：

　　用冰冷的生理盐水冲洗术野：清拭手套后，术者用小指或食指顺硬膜囊背侧面由上向下滑动(轻轻加压，以不引起患者疼痛为原则，切忌重压)，以判定于椎管前方或侧前方有无突出物(位于椎间隙处的突出物，95%以上系髓核，而两个椎间隙之间部位的肿块，则以肿瘤为多见)。

　　以手触及突出物处为中心，将硬膜囊用脑压板或神经剥离子牵向一侧，在直视下观察该突出物是否为髓核(或其他病变)。

　　手指探查阴性者，则先从暴露脊神经根处开始进行探查。为避免误伤神经根及周围的血管，一般先用条状脑棉将其保护，之后依序对其上、下、内、外等部位进行探查，以找出髓核突(脱)出的部位;在根部周围无阳性发现时，再向其他部位探查。

　　探查中应注意血管及小关节畸形，注意有无肿瘤。如硬膜囊前壁与脱出的髓核形成广泛粘连无法分离时，则无需勉强操作。同时，应注意最外侧型的髓核脱出，并酌情将侧方椎管侧后壁切除直达小关节内侧，在直视下切除髓核，此常引起漏诊或被忽视。

　　d.摘除髓核：

　　一般方式：易显露的髓核可在直视下用髓核钳挟出。对髓核突出者，应先采用神经剥离子及脑棉条将其周围保护(防止脊神经根滑入)，用尖刀“十”字切开后纵韧带，再插入薄型髓核钳，由浅及深(达椎间隙中部)将突出、变性的髓核摘除(图34B);之后，将吸收性明胶海绵做成细条状插入椎间隙起止血保护作用。冰盐水冲洗后，再做进一步观察，如无异常所见即完成手术。

　　严重粘连型：约5%左右的脱出髓核与硬膜囊形成十分牢固的粘连。如位于侧方或侧前方，应设法尽量分离松解，以不伤及硬膜囊为原则，必要时可锐性分离。对位于前方中央或中央旁者，则需先切开后方硬膜囊暴露蛛网膜下隙，进一步明确诊断后，用薄脑棉片将马尾神经分向两侧加以保护(中央旁型者则牵向健侧)，此后再纵形切开腹侧硬膜囊(或+后纵韧带)而显露脱(突)出的髓核，并用薄型髓核钳小心将其摘除。腹侧切口切勿过长，一般0.5～0.6cm。摘除术毕，腹侧切口深部留置吸收性明胶海绵一小片(切勿进入椎管)，而后缝合硬膜囊背侧切开处。

　　脱入根管者：无粘连者容易摘除;对伴有粘连而松解又感困难者，可将根管后壁凿开(或咬除)，在直视下切除之，一般多无困难。

　　e.处理其他致压物：

　　合并椎管狭窄者：应扩大椎板切除范围，对小关节变形者，可行部分切除。

　　合并椎体后缘骨刺者：如超过3mm以上，可酌情凿除;如不超过3mm，或是位于非致病椎节，则无须手术。

　　合并血管畸形者：应慎重处理，对形成血管瘤(以海绵状血管瘤为多)者，在结扎前应先设法阻断血供，在证明对脊髓供血无影响时，方可将其结扎。

　　合并蛛网膜下隙粘连者：可酌情行粘连松解术。

　　f.椎管探查：除切除患节髓核外，尚应对邻近椎间隙进行探查(一般为腰4～5与腰5～骶1)，约10%以上的病例表现为双节突出。对硬膜腔内有造影剂残留者(碘苯酯等)，应在术中将其抽除。术中切勿将脑棉、线头及碎骨片等残留在椎管内。

　　g.植骨融合：除非合并严重的下腰椎不稳者，一般可以不植骨融合，以防继发椎管狭窄症;但椎节松动者，尤其是年龄较轻者，多需植骨融合(图35)。

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　　h.Cage植入：为近年来开展较多的术式，可从侧方斜向插入椎节，较安全有效(图36，37)。

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　　i.闭合切口：依序缝合切开诸层。

　　D.术后：拆线后上石膏腰围下床活动，并注意腰背肌功能锻炼。

　　(7)手术失败病例的原因及其对策：首次手术失败，需二次施术的发生率与手术者的经验与水平关系密切，文献报道自1%至10%不等，个别报道可达20%，因此，每位矫形外科医师都必须注意预防。在处理上必须明确：在任何情况下都不要认为自己一定能够解决前面未能解决的问题。

　　①失败原因：手术失败主要是由于：

　　A.定位错误：约占20%～30%。

　　B.无阳性发现：占18%～25%。主要为诊断失误，未找到病变，以致症状仍存在。

　　C.术中出血中止手术：多因静脉丛出血致视野不清而中止手术，以显微外科术式为多见。占10%左右。

　　D.术中误伤：以根性误伤为多见，约占8%;其次是前路手术误伤骶中神经引起阳痿，约占5%～8%;再次是误伤硬脊膜，约占5%。

　　E.继发性椎管狭窄：以并用植骨者为多见，约占5%～10%。

　　F.其他：包括前路手术的血管、内脏损伤，麻醉意外，以及电凝器上电极板的电击伤等均可遇到。

　　②处理对策：

　　A.应通过各种检测手段进一步明确诊断。

　　B.对有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位。

　　C.高度重视，并集中人力、挑选适用的器械以及利用其他优势以保证再手术的顺利进行。

　　D.对无手术适应证者，或术者技术经验不足时，切勿勉强施术，尤忌抱着试试看的侥幸心理。

　　E.对永久性损伤应采取其他相应的措施。

　　(8)术后处理：除一般注意要点外，应强调早期腰背肌锻炼、防止外伤及剧烈运动。

　　3.后中路椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症 后中路椎间盘镜(microendoscopic discectomy，MED)手术是由美国Sofamor Danek公司于1998年研制的微创技术，为患者提供了一种损伤小、恢复快且疗效确切的手术方法。国内自1999年开始引进，目前已在各地得到较广泛的应用。

　　(1)MED的组成：本系统由以下部分组成：

　　①显示监视系统：由显示器、主机(光源及摄像主机系统一体化)组成。

　　②镜头光纤：由摄像头、光纤、内镜等组成。内镜的工作参数：工作长度100mm，视角25°，视野90°，区域深度5～50mm。

　　③手术通道：为一个圆形金属管道，长10cm，直径1.6cm，内径1.5cm，通过自由臂与手术床固定。

　　④手术器械：包括椎板开窗、髓核切除的各种微型手术器械，如各种规格的枪式咬骨钳、髓核钳、神经剥离子、探头、各种形状的刮匙以及拉钩型吸引器等。

　　(2)操作过程：硬膜外麻醉后，患者俯卧于手术台腰桥上，常规消毒铺巾，C臂X线机定位后，紧贴棘突右侧或左侧切开皮肤，长约1.6cm，深达深筋膜。沿着定位针插入第1个肌肉扩张管，拔除定位针，用此扩张管刮擦椎板下缘，依次插入第2～4个扩张管。连接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X线机定位，安装内镜并调整焦距和视野。清除工作通道内的软组织，显露椎板下缘，咬除椎板下缘部分骨质，剥离及咬除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根。用带吸引器的拉钩牵开硬膜囊及神经根，探及突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳去除变性髓核组织。确认受压神经根已松解后，冲洗伤口，拔除手术通道及内镜，切口缝合2或3针。如同时有神经根管狭窄，则用微型枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经管。对同时伴2个节段髓核突出者，可做相应节段小切口，操作同前。手术出血约20ml，手术时间30～90min(平均45min)。

　　(3)术后处理：术后应用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰围保护下可下床活动，但仍以卧床休息为主，并在床上行举腿锻炼。7天拆线出院。据作者观察，后中路椎间盘镜手术术后2周，患者已可较自由地活动，4周后可恢复一般工作。