王某，男，30岁，2024年冬初诊。主诉：腰痛不能转侧1天。现病史：患者1天前活动劳累后平躺时突感右侧腰骶部疼痛，疼痛剧烈，不能弯腰、下蹲，不能转侧，翻身困难，严重影响日常活动。患者颇为痛苦，遂来就诊。既往体健，无外伤史。平素纳差，喜热饮，乏力，无怕冷怕风，无口干口苦，无口渴欲饮。大便稀溏，日行1~2次。刻下症：右侧腰骶部疼痛剧烈，不能弯腰、下蹲、转侧，纳差，喜热饮，乏力，大便稀。舌淡，苔薄白腻；脉沉弦。

辨证：脾阳不足，寒湿着于腰府，少阳枢机不利，气机郁滞。

治法：温脾散寒，除湿通络，疏利枢机，调和气血。

方用肾着汤合四逆散加减：炮姜15g，茯苓30g，苍术9g，甘草8g，柴胡8g，白芍8g，炒枳实9g，酒苁蓉9g。3剂，颗粒剂，开水冲服，日1剂，分2次温服。嘱忌口辛辣、烟酒、生冷。

二诊：患者服药1剂后反馈，腰骶疼痛即消失，可自由弯腰、下蹲、转侧，活动如常人。服药后腹泻1次，泻后自觉清爽，身轻气爽。纳食较前改善，乏力减轻。嘱其续服余剂以巩固疗效，并注意调摄起居，避免劳累受寒。

按 本案患者腰骶剧痛，不能转侧，看似急症，实乃宿疾之发。细辨其证，有三重病机交织，不可不察。

一辨寒湿着腰。患者平素纳差、喜热饮、便稀、乏力，舌淡苔白腻，脉沉，此脾阳不足、寒湿内生之兆。脾主运化，脾阳亏虚则水湿不化，寒湿之邪易趋下焦，着于腰府。《金匮要略》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……甘姜苓术汤主之。”肾着汤即为此而设。方中炮姜辛热，温脾阳、散寒湿；茯苓淡渗利湿，使湿邪从小便而去；苍术苦温燥湿，健脾运脾；甘草调和诸药，兼能缓急。四药合用，温化并行，正合“腰中冷”“身重”之旨。本案患者腰骶疼痛虽无“冷”症，然其脾阳不足、寒湿内盛之体质昭然，且脉沉主里、主湿，苔腻为湿盛之象，故径用肾着汤温散寒湿，方证相应。

二辨枢机不利。患者脉弦，腰骶疼痛突发于劳累之后，不能转侧，此少阳枢机不利、气机郁滞之征。腰为肾之府，然少阳经脉循行于身之两侧，枢机不利则气机升降出入失常，气血壅滞于腰骶，发为疼痛。患者无口干口苦、无寒热往来，非典型少阳证，然脉弦一症，已示少阳之机。故合四逆散疏利枢机，调畅气机。柴胡升发少阳之气，枳实降泄气机之滞，一升一降，复枢机之常；白芍柔肝缓急，和血通络；甘草调和诸药。四逆散方义重在疏达阳气、调畅气机，凡气机郁滞、阳气内遏者，皆可化裁用之。本案腰骶疼痛、不能转侧，气机壅滞之象明显，故借四逆散疏利少阳、通调气机，使气血畅行而痛自止。

三辨虚实夹杂。患者年方三十，正值壮年，然平素纳差、乏力、便稀，脾阳已虚；腰骶疼痛突发，气机壅滞为实。虚中夹实，治当兼顾。故于肾着汤温散寒湿、四逆散疏利气机之外，加酒苁蓉一味。肉苁蓉甘咸性温，可补肾助阳、益精血、润肠道，酒制后温通之力更胜。本案用之，其意有三：一者温补肾阳，助炮姜温阳散寒之力；二者益精血，养腰府；三者润肠通便，防温燥之药伤津。且患者便稀，非湿热泄泻，乃脾阳虚、运化失司所致，酒苁蓉温而不燥，润而不腻，于虚寒便溏者，有温润通便、泻后清爽之妙，此亦“通因通用”之变局也。

服药1剂后患者疼痛即消，活动如常，且腹泻1次而清爽，此正邪外出之象，亦脾阳得温、湿浊得化之验。纳差改善、乏力减轻，更见中焦运化渐复。

腰痛一症，临床多见，或从肾虚论治，或从瘀血辨治，或从湿热分消。然本案既无腰膝酸软、畏寒肢冷之肾虚象，亦无刺痛固定、夜甚昼轻之瘀血征，更无小便短赤、苔黄腻之湿热候。其辨证要点，在于抓住脾阳不足、寒湿内盛之体质基础，与少阳枢机不利、气机郁滞之发病特点。层层剖析，方证自明。

本案腰痛虽急，然幸得辨证未谬，方证尚能相应，故一剂知、二剂已，实乃经方之功，非个人之力也。经方之用，贵在识证；合方之妙，在于明理。肾着汤温散寒湿以治其本，四逆散疏利枢机以治其标，酒苁蓉温润补肾以兼顾其虚。然笔者学识浅薄，经验有限，方中剂量配伍未必尽善，辨证思路或有偏颇，恳请同道批评指正，以期共同进步。(李高勤 张欣  甘肃中医药大学附属医院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）