弥漫性甲状腺肿的治疗方法-3_中医科DEF_中医疾病

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弥漫性甲状腺肿的治疗方法-3

发表日期：2023年3月29日共浏览130 次【编辑录入：中华旅游网】
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④残留腺体量：甲状腺大部分切除或次全切除后残留腺体的量对远期甲状腺的功能有重要影响。多数文献报道，残留量过少，甲减的发生率高;残留量多时甲亢复发的机会较多;残留量的多少应根据患者甲状腺肿大的程度、病史的长短、腺体的病理学改变、病人的年龄、性别以及血清中甲状腺自身抗体的滴度等综合考虑，一般认为保留6～8g比较适宜。但最近有报道，不同地区居民之间，腺体切除量与预后之间的关系不一致。
A.残留量的确定：甲状腺次全切除术中残留量的确定方法，文献报道不一。真正测定其质量的方法是采用“模拟法”，即从已切除的甲状腺组织上切取一块与残留腺体大小相似，称该块组织的质量即代表残余量，但实际上多数研究报道中所说的残留量并不是称得的质量，而是估计的质量。估计量不准确，有时与实际质量可能相差30%甚至更多。也有些文献报道，残留量用百分比表示，不过有些百分比与腺体的大小相应的绝对质量是不一致的。总之，因腺体残留量多少与甲状腺功能有关，外科医师应尽可能准确地估计残留量，这样的一组病人在远期随访研究中才具有可比性。
B.残留量与术后甲状腺功能：甲亢行甲状腺手术的理想结果是残留甲状腺能持久地维持甲状腺功能正常，即患者既无甲减表现亦无甲亢复发，但这一目标常难以达到。Cusick等研究一组保留6～8g甲状腺的甲亢手术病人，术后1年甲减发生率为21%，术后5年增加至30%，且残留量越少，甲减发生率越高。对增加残留量能否避免甲减发生的问题，不同学者的研究结果不一致，Reid报道，残留量为10g的一组病人，术后18个月甲减发生率仍达19%。Bradley等的报道指出，残留量增加到10g时，随访4年，无甲减发生，但甲亢复发率为6%。残留甲状腺多少与术后甲亢复发是有关系的，一般残留量越多，复发率越高。Makiuchi等报道残留甲状腺21g者，甲亢复发率高达67%;11～20g者复发率为16%;低于10g者复发率为7%。但也有报道残留量6～12g和5～10g两组相比复发率无显著差异。甚至有报道残留量为2～4g者，结果仍有7%的复发率，说明除残留量外还与其他因素有关。甲亢术后若血清甲状腺免疫球蛋白持续呈高滴度时，往往预示甲亢会复发。
⑤甲状腺下动脉的处理方法：由于甲状腺下动脉在通往甲状腺下及时与喉返神经交叉，因此，传统的教科书和手术学都主张在处理下及时远离腺体结扎下动脉主干，以免损伤喉返神经。这种方法不仅使手术操作复杂化，而且在分离寻找甲状腺下动脉主干的过程中就有可能损伤喉返神经。另一方面，残留甲状腺及甲状旁腺的功能依赖于其良好的血液供应，血供差时有可能使甲减症及甲状旁腺功能低下的发生率增高。近年不断有文献报道采用直接结扎分支的方法处理下极血管，有人称之为囊内结扎法。作者认为，由于甲亢是良性疾病，手术不要求远离腺体处理血管，因此我们在甲亢手术中处理甲状腺下动脉的方法是，先紧贴腺体处理下动脉的上支及伴随静脉，使下极部分游离，然后在行楔形次全切除时，在近切面处结扎切断其他小分支，这样通往后背面的一些分支即被保留。少数病例也有在切开甲状腺被膜后，用刀背钝性分开甲状腺实质时遇到下动脉的腺体内分支，应将其单独切断结扎。有作者在十几年的甲亢手术中均采用此法，无一例合并喉返神经损伤，仅个别病人术后发生一过性甲状旁腺功能低下情况。
⑥麻醉的选择：对于术前经常规抗甲状腺药物准备、甲状腺又为中度肿大者可采用局部麻醉、颈丛阻滞麻醉或针刺麻醉等。因为这些病人术中、术后的经过与一般甲状腺疾病手术无大差别。对于甲状腺重度肿大者，或患者精神高度紧张者以及采用快速术前准备的甲亢患者，推荐采用气管内插管全身麻醉，这样不仅保证了术中呼吸道通畅，提高手术的安全性，而且能减少术后并发症尤其是甲状腺危象的发生率。
(5)术后并发症：
①手术后创口内出血：这是很危险的并发症。虽然出血量不多，却能引起气道阻塞，可因缺氧而死亡。出血可来自动脉或静脉，一般来自甲状腺上、下动脉或其分支。残留腺体背部的小动脉支和喉下缘回流到甲状腺的静脉均于术中切断结扎。术后患者饮水时，喉部和残留腺体随吞咽而上下活动，如血管结扎欠妥，线结因此脱落或松开，可引起筋膜下出血。出血100～200ml并不引起休克，但积留在筋膜下，足以引起呼吸道阻塞，很快出现呼吸困难及窒息。而且，出血后筋膜内压力增高，压迫喉部静脉和颈内静脉，淋巴回流也受阻碍，均可引起喉部水肿。
A.临床表现及处理：症状常不明显，易被忽视。开始逐渐感到伤口内发胀，吞咽困难，并有受压感，此时应去除敷料检查切口，如切口下膨隆，应即拆除缝线打开切口，去除血块并结扎出血血管，如无呼吸困难可将切口缝合。如有呼吸不畅，喉部水肿，应考虑行气管切开术。
B.预防：为了避免术后出血，术中止血必须彻底，结扎血管必须用方结，必要时将血管结扎几道。特别对喉、气管可以活动部位的血管出血，结扎务必牢靠，最好用粗细恰当的丝线结扎。
②神经损伤：
A.喉上神经损伤：多因结扎甲状腺上动脉、静脉时误伤所致。
a.临床表现与处理：喉上神经分内、外两支与甲状腺上动静脉并行。内侧支以感觉神经为主，分布在喉和会厌黏膜，损伤后喉反射消失。流质饮食易呛入气管，引起剧烈咳嗽。外支供应环甲肌，保持声带的张力。损伤后声带松弛音调变低，且易疲劳。
b.预防：为了避免喉上神经损伤，结扎甲状腺上动脉时应将其前后分支剖出，由于喉上神经位置较高，且与血管不包裹在同一层筋膜中，因此尽量贴住甲状腺上极，将动脉前后分支分别结扎，就不致损伤该神经。
B.喉返神经损伤：为直接损伤或术中牵拉过度引起。
a.临床表现与处理：喉返神经分前、后两支，前支供应声带的内收肌，后支供应声带的外展肌。前支损伤引起内收肌瘫痪，使声带外展;后支损伤引起外展肌瘫痪使声带内收。由于喉返神经分支部位常有高低不一的变异。分支高多为全支损伤，使声带处于内收和外展的中间位置;分支低则前后支可分别受损伤。因此，一侧喉返神经的损伤如仅为后支，可无显著的症状;如为全支或前支损伤可引起声音嘶哑。两侧喉返神经损伤可因全支或分支损伤而有不同症状。两侧后支损伤的症状为呼吸困难，甚至窒息。两侧全支或前支损伤的症状为失声。
钳夹、挤压或水肿压迫可发生暂时性神经功能丧失，一般可于4个月内恢复。神经切断所致功能丧失为永久性。当时喉肌为瘫痪性，经过一个阶段就转为痉挛性。因此，一侧神经损伤3周后由于健侧声带的代偿作用，发声可有一定程度的改善。4个月后可进行一般对话，但不能叫喊或歌唱。两侧神经损伤的当时，由于肌肉瘫痪，并无呼吸困难，数小时后肌肉开始痉挛，呼吸困难逐渐加重。此时应毫不犹豫地行气管切开，以免窒息。
b.预防：神经损伤首重预防，为使神经损伤率减至最低，关键在于熟悉神经的解剖位置，术中操作谨慎细致，遇到可疑的组织必须追根到底，切勿匆忙切断或钳夹。根据喉返神经容易损伤的解剖部位，可将甲状软骨隆突至胸骨上窝处分为三个区域：安全区，从甲状软骨隆突到甲状软骨下缘之间的手术野，由于喉返神经已在甲状软骨下角处入喉，手术无损伤神经的可能;危险区，从甲状软骨下缘至第三气管软骨环之间。分离甲状腺上极内侧(Berry韧带处)，喉返神经常在此进入喉头，容易损伤。尤其是分离腺体与气管之间的粘连时，易发生出血模糊了手术野，用钳止血不慎有可能损伤神经。用力将甲状腺翻向内侧，位于甲状腺上动脉分叉之间的神经，可因牵拉过甚受伤，或因静脉撕裂在用止血钳时损伤了神经;比较危险区，从气管第三软骨环至胸骨上窝之间。在此范围内神经位置较深，在气管食管沟中或在气管与颈动脉鞘之间的筋膜中，除非由于巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿将其卡住、推移，否则容易显露，不易在此范围内损伤。