弥漫性甲状腺肿的治疗方法-2_中医科DEF_中医疾病

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弥漫性甲状腺肿的治疗方法-2

发表日期：2023年3月29日共浏览150 次【编辑录入：中华旅游网】
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(5)疗效：131I治疗本症的疗效，多在90%以上。疗效约在服131I后第3～4周出现，随后症状逐月减轻;甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数病人可达正常甲状腺功能水平，少数病人131I的作用比较缓慢，甚至到治后6个月症状才有逐渐改善。据统计有2/3病例经一次剂量治愈，约有1/3病例需第二次治疗，其中又有1/3病例需接受第三次以上疗程，始获痊愈。一般重复疗程至少要间隔6个月以上甚或更长。若病人仅有轻度症状或仅有自主神经功能紊乱，则宜观察更长时间再考虑是否重复治疗。此等病例辅以小剂量抗甲状腺药物治疗，往往可收到满意效果。131I治疗的近期反应一般轻微。甲状腺部位略有胀感。由于放射性甲状腺炎，血循环中释放的甲状腺激素量增加，在治疗后第一周可有甲状腺功能亢进症状的轻微加重，故服131I后第一周应避免扪诊或挤压甲状腺。个别重症病例如治疗前未经抗甲状腺药物准备，较易发生危象，故宜严密观察，注意避免精神刺激或感染。
(6)远期并发症：应用放射131I治疗，部分病人可出现远期并发症。
①甲状腺功能减退：这是131I治疗后较为突出的并发症。据国外一系列的研究，常量组，即每克甲状腺投131I3.7MBq(100μCi)治疗后第一年甲减发生率5%～10%，此后每年增加2%～3%至治后10年以上可达30%～70%。近年来国内随访较长期的资料中，甲减的发生率也明显提高，这是因为开展了血清TSH放射免疫测定后，对甲减的诊断灵敏度提高所致。
甲减的可能原因有三种推测：一是131I治疗剂量过大，破坏甲状腺组织过多。第二种推测可能是电离辐射使细胞核受到了损伤，以致不能分裂再生，时间越长，甲状腺功能越减退。第三种认为由于自身免疫反应所致。
②致癌问题：临床应用本疗法约30余年来，白血病和甲状腺癌变的发生率与该两种病的自然发生率相比，并不增高。有人分析三种疗法的甲状腺癌发生率，131I治疗组(22714例)为0.1%、外科手术组(11732例)为0.5%、抗甲状腺药物(1238例)为0.3%。另有一组报道131I治疗60000例中有18例白血病发生，这个数字并不比一般居民白血病的自然发生率高。国内131I治疗甲亢迄今已约有5万余例，仅有2例白血病报道，其发生率也并不高于一般居民的自然发病率。且此二例均在131I治疗后1年左右发生，发病时间均较短，是否与131I治疗直接有关，也尚有疑问。由于年轻患者对电离辐射敏感，有人报道婴儿和儿童时期颈部接受过X线治疗者，甲状腺癌的发生率高，所以为慎重起见，年龄在25岁以下的青少年患者应选择其他治疗方法为宜。
③遗传效应：甲亢病人经131I治疗后其生育力不受影响，生育的后代先天性畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加，不育症的发生率与正常居民无显著差别。国内外的资料表明，许多131I治疗过的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原来因甲亢存在内分泌失调而不育者经治疗后反而生育了子女。当然也有人观察到131I治疗后染色体有变异，但可以逐渐恢复正常，因而131I治疗后引起染色体变异的生物学意义及临床意义仍有待深入探讨。尽管目前认为从遗传学的观点来看，131I治疗增加基因突变和染色体畸变的危险性是很小的，但考虑到电离辐射的远期效应，遗传效应也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代及隔代子女的健康，将妊娠期列为131I治疗的禁忌证是合理的。
④突眼症加重：仅见于小部分病人。大多数患者治疗后有不同程度的减轻、好转。
3.手术治疗
(1)适应证与禁忌证：手术治疗适用下列情况：
①Ⅲ°以上的甲状腺肿大;
②抗甲状腺药物治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ°以上;
③甲状腺肿大且压迫邻近器官，出现压迫症状如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等;
④可疑合并甲状腺癌。
下列情况禁忌或慎用手术治疗：
①切除双侧甲状腺可能影响身体发育的青少年病人;
②甲亢症状轻，甲状腺仅轻度肿大;
③老年人，有严重的心、肝、肾器质性病变，不能耐受手术者;
④合并恶性突眼者;
⑤术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官，如喉返神经、甲状旁腺等，但熟练的手术者可避免这些损伤，是相对禁忌证。
(2)手术前的准备：术前应行全身检查，包括心、肺、肾及血液检查，确定有无其他器官的疾病。绝对不能在甲状腺功能未恢复时进手术治疗，因为在高代谢的情况下，施行手术非常危险，甚者可能发生甲状腺危象。充分作好术前准备，才能确保病人在术中、术后的安全。手术前应停用抗甲状腺药物，或仅服用少量。
1922年Plummer发现，碘剂有抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺激素释放的作用;并减少甲状腺的血流量，使腺体变得韧实、体积缩小，从而大大地减少术中的出血。术前口服的常用碘剂为复方碘化钾溶液，即卢戈氏液(Lugols solution)，术前2～3周开始服用。开始时每次8滴，3次/d，以后每日每次增加1滴，直至每次15滴，然后维持此剂量至2～3周。也可开始时即每次10滴，3次/d，10～14天后手术治疗。碘剂抑制的甲状腺激素的释放的作用是暂时的，故服碘时间不能过长。时间过长时，贮存在甲状腺内的甲状腺球蛋白可能大量分解，大量甲状腺激素释放，反而使甲亢症状再次出现，甚至更重，临床称之为“反跳现象”。如服碘后，因某种原因而未能手术时，必须重新开始抗甲状腺药物治疗。
(3)手术时机：抗甲状腺药物及碘治疗后，达到下列条件时可手术：
①血清检查证实甲状腺功能恢复正常;
②病人情绪稳定，体重增加;
③甲状腺缩小、变硬，杂音消失;
④脉搏平衡，80～90次/min，脉压正常;
⑤彩色多普勒能量图上，甲状腺“火海征”减弱或消失。
(4)手术方法：
①甲状腺大部分切除术(次全切除术)：是一种经典术式，至今仍为广大外科工作者所普遍采用。近年来作者对此手术的切口、腺体的显露以及处理腺体的方法等进行了改进，创用了双侧甲状腺及峡部的整体切除方法，简化了手术操作，减少了失血量，效果满意。
②一侧腺叶全切、对侧腺叶部分切除术：国内外均有学者报道采用此法治疗原发甲亢病人。据报道该手术的主要优点是可更准确地估计甲状腺的总体大小和残留腺体的重量。国内张利辉等采用保留一侧上极的方法，认为该术式手术难度较双侧大部切除低;减少了喉上神经损伤的机会;另外还保证了甲状旁腺的血液供应，有效地避免了甲状旁腺功能低下的发生。Menegaux等将215例实施该手术的甲亢病人与双侧次全切除术相比，发现术后复发率从11%减少至3.7%，但甲减从13%增加至48.7%，甲状旁腺功能减退从1.0%增加至1.9%。因此，能否被大家接受，尚需进一步研究。
③甲状腺全切除术：早在60年代，国外即有学者报道采用全甲状腺切除术能改善或控制恶性突眼的进展。Winsa等(1994)报道33例伴有重度突眼或应用抗甲状腺药物治疗2年以上TRAb仍维持高水平的原发甲亢患者，采用甲状腺全切除术治疗，术后86%患者TRAb水平恢复正常，术后6个月以上，96%突眼稳定或改善。但是也有文献报道，采用次全切除或全切除方式对患者的突眼影响无差别，一些学者不赞成对良性病实施全切除术，因全切除术后并发症的发生率高于次全切除术。国内目前尚无用全切除术治疗Graves病的报道。