(2)麻醉与体位：

　　①麻醉：麻醉方法各家要求不一，临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。目前以全身麻醉为多选。但术者应明确：麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。

　　②体位：腰椎间盘突出症的手术体位，依据术式和术者所好选择。常用的有以下4种体位：

　　A.俯卧位：患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压。此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症，需全椎板切除及椎管彻底减压者。

　　B.仰卧位：适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。

　　C.胸膝卧位：椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重，需取跪位缓解疼痛者尤为合适。

　　D.普通侧卧位：即患侧肢体在上的一般卧位，临床上少用。

　　(3)手术途径选择：

　　①椎体型者：以脊柱融合术(前路或后路)为主。一般勿需摘除髓核。

　　②髓核突出者：以前路髓核摘除术为优选。

　　③髓核脱出者：以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者。

　　④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者(含髓核突出者)：以后路施术为宜。

　　⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施术为佳。

　　⑥诊断不清，尤其是怀疑椎管肿瘤者：应选择后路手术。

　　(4)体表标志：临床上椎间盘突出症部位以腰4～5或腰5～骶1最为常见，术前需要体表定位，其方法有4种：

　　①依据普通X线平片：以两侧髂嵴连线通过腰背部中线，决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4～5间隙或腰4棘突。较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙。此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致，此可作为参考。同时，需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等。

　　②针眼定位：对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。

　　③带针头注射亚甲蓝(美蓝)摄片定位：即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要。皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙后，用亚甲蓝液分别画两条横线标志，再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色，即可帮助术时定位。

　　④术中判定：一般多选用术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。

　　(5)手术方法选择：

　　①一般病例：髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：

　　A.单纯髓核摘除术：前路或后路。

　　B.显微外科技术髓核摘除术：适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例。

　　C.经皮穿刺髓核摘除术：为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前。

　　②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎体间旋转插入式植骨术(或自体髂骨取骨)。

　　③合并腰椎椎管狭窄症者：除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。

　　④个别严重粘连无法分离者：可通过切开硬膜囊摘除髓核。

　　⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。

　　⑥单纯椎体型椎间盘突出症者：仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。

　　⑦盘源性腰痛(腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎)：应从前路行椎节切除术，以包括软骨板在内的全椎节切除为宜;而后，局部植入人工椎间盘，或选用自体骨(以髂骨为多选)植入融合，亦可用界面内固定技术。

　　(6)常用手术方法简介：

　　①经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：

　　A.概述：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于：能良好地暴露整个椎间隙，可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度，并能达到骨性融合等。

　　B.手术步骤：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或侧八字切口(图10～13)。推开腹膜内脏组织，摇高手术台腰垫，以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽，钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛，并将其拉向一侧，显露腰4～5及腰5～骶1椎间隙。在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环，将韧带翻下，即显露髓核组织。用髓核钳及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纤维环后侧有无薄弱或破损处，有无髓核向后突入椎管内压迫神经。最后，取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。

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　　腰3～4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除，一般均无困难。

　　C.术后处理：术后患者卧硬板床1周，按下腹部手术术后处理。拆线后上石膏腰围固定1～3个月，术后定期X线腰椎摄片复查，直到腰椎融合为止。骨性融合的时间一般为3个月左右。

　　②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术：本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性(退变性)椎体间关节炎、椎体型(前缘型)椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例(图14～16)。其术式与前述内容相似，惟要求术中应将全椎节切除，之后选用髂骨植入，或行界面内固定，或用人工椎间盘植入等方式，此种手术损伤较大，术中出血较多，要求在病例选择上慎重。

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　　③经皮穿刺腰椎间盘切除术： 此项经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy)系由德国神经外科医师最早在临床上开展的新技术，正在国内推广。其最大的优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小、失血少，经过训练后易于掌握，较为简便。但其病例选择较严格，并受设备限制，因其价格较贵，非一般医院所能负担。

　　A.手术适应证：

　　a.脊髓圆锥和(或)马尾综合征者。

　　b.椎管内有炎性病变可能者。

　　c.神经功能障碍进展迅速者。

　　d.严重的根性麻痹。

　　e.有出血素质者。

　　f.以下腰椎不稳为主者。

　　g.曾有椎管内手术病史者。

　　h.老年人、幼儿、孕妇及精神失常者。

　　B.应慎重选择的病例：

　　a.合并有腰椎椎管狭窄症者。

　　b.合并侧隐窝狭窄者。

　　c.中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。

　　C.麻醉与体位：一般均采用局部浸润麻醉。患者俯卧于可穿透X线的手术台上(一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机)，并注意对患者非照射部位的保护。

　　D.术式：

　　a.定位：原则上应采用术中透视定位，并不断旋转C臂来观察腰椎结构，直达患节上、下椎体平行，椎节清晰为止，并于体表处划出标记。无带荧光增强装置的X线机时，应设法行术中或术前摄定位片来取代(图17)。

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　　b.穿刺及椎间盘造影：定位后再行皮肤消毒，局部麻醉(最好有麻醉师在旁)。之后，用18号穿刺针(带芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎间隙中心部，并立即行椎间盘造影以确认后纵韧带是否破裂及髓核是否脱至硬膜外(图18～20)。